FULGURACIÓN POR RAYO

Aunque siempre una actual preocupación en la mente de los alpinistas (" Premier de cordée... ") y a pesar de la frecuentación de nuestro macizo rico en picos graníticos, el rayo golpea raramente más de dos personas cada año en el área del Mont-Blanc.

CONSECUENCIAS PRINCIPALES DE LA FULGURACIÓN POR RAYO

Hay que diferenciar las consecuencias directas (efecto del rayo) de los resultados indirectos en el ambiente peligroso de la montaña alta. De hecho, las lesiones traumáticas debido a una caída son frecuentes.

CONSECUENCIAS DIRECTAS

• Quemaduras : por el arco o por el flash si el rayo permanece en superficie ; en ese caso, las consecuencias son raramente severas. Estas quemaduras deben ser diferenciadas de las quemaduras electrotérmicas profundas y severas por el efecto de Joule cuando el corriente eléctrico pasa a través del cuerpo. El corriente utiliza con preferencia los caminos de menos resistencia, es decir el sistema vascular y nervioso.
• Efectos neurológicos : El coma no es raro; puede ser superficial o profundo. La amnesia del accidente es frecuente. Es debido al paso del rayo a través de las estructuras encefálicas. Keraunoparalysis, una lesión periférica con trastornos vasomotores, mejora en el plazo de 24 horas. Las secuelas son frecuentes (hemiplegia, atrofia del córtex, epilepsia, síndrome extrapiramidal, lesiones nerviosas espinales y periféricas).
• Lesiones cardiovasculares : El paro circulatorio sucede por asistolia o fibrilación ventricular. Se también puede ver una lesión miocardica directa por efecto Joule, un contusion miocardica por la onda de choque, una trombosis de las arterias coronarias o periféricas... Los tardíos trastornos del ritmo necesitan una vigilancia cardiaca por 24 o 48 horas. Hipovolemia puede ser causada por el edema extenso (crush síndrome) o una lesión traumática asociada.
• Lesiones respiratorias : puede ser un tetanization de los músculos respiratorios por un tiempo corto, una lesión directa de los centros nerviosos, una ruptura bronquial o pleural, o una lesión de la membrana alveolo-capillar cuando el aire recalentado estalla (blast).
• Efectos neuro-sensoriales: las lesiones oculares son sobretodo el desprendimiento de la retina y la catarata tardía que deben ser sistemáticamente buscadas. Las lesiones auditivas incluyen la ruptura tímpanica y los trastornos del equilibrio debidos al daño del laberinto.
• Efectos musculares: una ruptura muscular extensa con necrosis y rhabdomyolysis puede ocurrir en el trayecto de conducción.
• Efectos renales: hay principalmente tres consecuencias: una patología tubular debida a la lysis del músculo (el equilibrio flúido temprano es vital); una lesión parénquimatosa debida a una trombosis arterial; una lesión traumática.
• Lesiones cutáneas: quemaduras de todos los grados, en particular en los puntos de entrada del rayo (la cirugía restaurativa se requiere con frecuencia) y en los puntos en contacto con el metal (equipo, joyería); las arborescencias en hojas de helecho son clásicas (figuras de Lichtenberg)

CONSECUENCIAS INDIRECTAS

Antes de la fulguración : El pánico en una atmósfera tempestuosa es frecuente. La sencilla detección de un zumbido o de la vista del " fuego de St Elme " puede causar acciones impulsivas que conducen a los accidentes.

Durante y después de la fulguración: si la víctima no está en una posición segura, el choque puede dar lugar a una caída fatal.

Por lo tanto, las lesiones traumáticas deben ser buscadas ; especialmente las lesiones de la cabeza, de la espina dorsal y de la faja pélvica o escapular. Cada persona golpeada por el rayo es sospechada de tener trauma múltiples.

Finalmente, si el transporte al hospital no es inmediato (la tormenta retrasa siempre el rescate), la hipotermia aparece rápidamente en esta gente dañada.

TRATAMIENTO

EN EL SITIO

Las funciones vitales deben ser preservadas. Dependiendo del ambiente, los gestos están principalmente: intubación, perfusión, sedación e inmovilización. La hipotermia y los traumatismos asociados son siempre sospechados. Para prevenir la insuficiencia renal una perfusión cristaloidea se da cuanto antes para mantener el equilibrio flúido. Esta teoría ideal es discutida a menudo por el ambiente y las condiciones difíciles del vuelo. La mayoría del tiempo, una evacuación rápida es la única solución.

EN EL HOSPITAL

1. Víctima ilesa o levemente dañada: el empeoramiento es siempre posible después de un retardo de varias horas. Cada víctima debe ser vigilada en una UVI por lo menos 24 horas. Si la cabeza ha sido golpeada, una examinación oftalmologica tardía se indica para buscar una catarata.
   
2. Paciente con lesiones severas: el chequeo debe ser completo para detectar las lesiones asociadas (tabla 1). Un goteo salino asegura una salida urinaria por lo menos de 1,5 ml/kg/h para tratar la mioglobinuria. En el aspecto cardiaco, los trastornos de la condución o de la excitabilidad y la isquemia coronaria deben ser eliminados. El uso de anticoagulantes es polémico debido al riesgo de hemorragia. En algunos casos la cirugía de salvamento es indicada (fasciotomia, excisión del tejido necrótico...).

CONCLUSIÓN

Por suerte, el rayo golpea raramente los alpinistas ; la mortalidad total está alrededor de 50%. Si la víctima sobrevive inicialmente, el pronóstico es bueno si la evacuación es rápida. De hecho, las diversas lesiones causadas por el rayo reducen grandemente las capacidades de adaptación del organismo al frío, a la altitud y al ambiente montañoso.

Cada víctima debe ser sospechada de tener otras lesiones y debe ser vigilada en un UVI por lo menos 24 horas.

La presentación clínica puede ser rica, pero la terapéutica sintomática y preventiva de las diversas lesiones (especialmente renales) da generalmente buenos resultados. Las secuelas son esencialmente neurológicas y troficas ; pueden invalidar.

(c) DMTM CHAMONIX 1998

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