COUPS DE FOUDRE

Bien qu'omniprésente dans l'imaginaire de l'alpinisme ("Premier de Cordée...") et malgré la fréquentation de ce massif, riche en aiguilles granitiques, la foudre frappe rarement, puisque le nombre de ses victimes dépasse rarement deux cas par an dans le massif du Mont-Blanc.

PRINCIPALES CONSEQUENCES DU FOUDROIEMENT

Il faut différencier les conséquences directes (atteinte de la foudre) des conséquences indirectes dans ce milieu à risque qu'est la haute montagne. En effet, peuvent toujours s'associer des lésions traumatiques consécutives à une chute.

LES CONSEQUENCES DIRECTES

• Brûlures : par arc ou par flash si le trajet de la foudre ne traverse pas le corps, de conséquences modérées. A différencier des brûlures électrothermiques profondes et graves par effet Joule lors du passage du courant dans le corps. Celui ci utilise préférentiellement les axes vasculaires et nerveux, de moindre résistance électrique.
• Atteintes neurologiques : Le coma n'est pas rare, de tout niveau, avec amnésie de l'accident, par passage du courant au niveau encéphalique. La kéraunoparalysie de Charcot, une lésion périphérique accompagnée de troubles vasomoteurs regresse en moins de 24 heures. Les séquelles, de tout type, sont fréquentes (hémiplégie, atrophie corticale, comitialité séquellaire, syndrome extrapyramidal, lésions médullaires liées au passage du courant au niveau de la moelle épinière, lésions des nerfs périphériques avec troubles sensitivo-moteurs).
• Lésions cardio-vasculaires : L'arrêt circulatoire advient par asystolie ou fibrillation ventriculaire. Peuvent se voir aussi une atteinte directe du myocarde par effet Joule, une contusion myocardique par l'onde de choc, une thrombose des artères coronaires et/ou périphériques. Les troubles du rythme tardifs imposent une surveillance cardioscopique de 24 à 48 heures. Une hypovolémie peut avoir deux origines : le crush syndrome (oedèmes extensifs) et une éventuelle lésion traumatique associée.
• Atteintes respiratoires : ce peut être une tétanisation de courte durée des muscles respiratoires, une atteinte directe des centres nerveux, une rupture bronchique ou pleurale par effet direct de la foudre, une lésion de la membrane alvéolo-capillaire lors de l'explosion de l'air surchauffé (phénomène de blast).
• Lésions neuro-sensorielles : atteinte oculaire par décollement de rétine et classique cataracte à dépister systématiquement dans les suites ; atteinte auditive par rupture tympanique ; troubles de l'équilibre par atteinte labyrinthique.
• Lésions musculaires : lyse musculaire extensive sur le trajet du courant avec nécroses profondes et rhabdomyolyse. Des ruptures peuvent se voir.
• Atteintes rénales : trois étiologies principales sont à retenir : une tubulopathie conséquence de la lyse musculaires (importance du remplissage précoce), une atteinte parenchymateuse par thrombose artérielle, une lésion traumatique.
• Lésions cutanées : brûlures de tout niveau, en particulier aux points d'entrée (chirurgie réparatrice fréquente) et au contact des pièces métalliques (instruments d'escalade, bijoux) ; classiques arborescences en feuilles de fougère (figures de Lichtenberg).

LES CONSEQUENCES INDIRECTES

Avant le foudroiement : La panique dans une ambiance de foudre est la règle. Le simple fait d'entendre les "abeilles", de voir les "feux de Saint Elme", peut conduire un alpiniste à des manoeuvres dangereuses génératrices d'accident.

Pendant et après le foudroiement : si la victime n'est pas solidement attachée, elle peut être précipitée dans le vide...

Il faut donc rechercher des lésions traumatiques : on retiendra particulièrement les lésions crâniennes, rachidiennes et les lésions des ceintures. Toute victime de la foudre est suspecte de polytraumatisme.

Enfin, si l'évacuation n'est pas immédiate (l'orage retarde toujours les interventions), l'hypothermie s'installe rapidement chez ce blessé aux défenses amoindries.

CONDUITE A TENIR

SUR LE TERRAIN

Il faut d'abord assurer les fonctions vitales, ce qui, dans l'ordre, et en fonction des contraintes de l'environnement, est à peu de chose près : intuber, perfuser, sédater, immobiliser. Il faut redouter l'hypothermie et les traumatismes associées. La prévention de l'insuffisance rénale passe par un remplissage précoce par cristalloïdes. Le monitorage cardiaque est la règle. Cette théorie idéale est souvent remise en question dans un contexte de terrain difficile, avec l'orage et les conditions de vol délicates. Le plus souvent, l'évacuation rapide est la seule issue.

A L'HOPITAL

1. Foudroyé en apparence indemne ou blessé léger : une aggravation est toujours possible après un intervalle libre de plusieurs heures. Tout foudroyé doit faire l'objet d'une surveillance ECG pendant au moins 24 heures. Toute atteinte de la tête doit poser l'indication d'une surveillance ophtalmo régulière, seule garantie d'un dépistage précoce d'une éventuelle cataracte.
   
2. Patient présentant des signes de gravité : Le bilan doit être complet à la recherche de lésions associées (tableau 1). La réanimation doit être la plus précoce possible avec une prévention de la myoglobinurie par remplissage par cristalloïdes afin d'obtenir un débit urinaire de 1,5 ml/kg/h. Sur le plan cardiaque, on s'attachera à dépister les troubles graves de la conduction et de l'excitabilité et les signes d'ischémie. L'utilisation des anticoagulants en prévention des thromboses est controversé compte-tenu du risque hémorragique. Il faut parfois réaliser des gestes chirurgicaux de sauvetage (fasciotomie de décompression, excision de tissus nécrosés...).

CONCLUSION

La foudre touche rarement les alpinistes et c'est heureux car la mortalité avoisine alors les 50%. Si la victime survit initialement le pronostic reste bon, à condition que l'évacuation soit rapide ; en effet les différentes lésions dues au foudroiement diminuent notablement les résistances de l'organisme qui se trouve alors particulièrement exposé aux effet de l'altitude, du froid, et des dangers objectifs.

Tout foudroyé est suspect d'atteintes multiples et doit être hospitalisé en unité de surveillance continue pour au moins 24 heures.

Le tableau clinique peut être très riche, mais les thérapeutiques symptomatiques et préventives (en particulier à visée rénale) des différentes atteintes ont habituellement de bons résultats. Les séquelles sont essentiellement neurologiques et trophiques, elles sont parfois invalidantes à terme.

(c) DMTM CHAMONIX 1998

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