CONGELACIONES

ASPECTOS CLÍNICOS

La congelación es una lesión local debido a la acción directa del frío debajo de 0°C. La congelación se clasifica generalmente en tres (o cuatro) grados de severidad según su aspecto y evolución clínicos

El primer grado es caracterizado por una palidez o una cyanosis transitoria seguida por un erythema durante el recalentamiento, una sensibilidad entumecida, y una curación completa dentro de algunas semanas. El segundo grado superficial es definido por el desarrollo de ampollas claras dentro de 12 horas ; la evolución es igual ; los problemas de sensibilidad pueden durar más. El segundo grado profundo es caracterizado por una anestesia completa, algunas ampollas hemorragicas y un edema importante más arriba. Cuando estas lesiones profundas de congelación dan lugar a necrosis, y además amputación, éste se clasifica como tercero grado.

Varias condiciones promueven el desarrollo de la congelación: la temperatura externa, el viento (pérdida convectiva más alta), la humedad (conducción), una debilitación de la circulación (ropas y zapatos apretados, fracturas desplazadas), el estado de hidración del paciente, la hipoxia, la hipoxia de altitud, y la calidad del equipo. Toda la gente no es igual ante la congelación ; los factores de riesgo más clásicos son los desórdenes vasospasticos, las enfermedades autoinmunes, el tabaquismo y sobretodo una congelación anterior.

El diagnóstico clínico es obvio, generalmente hecho por el paciente mismo, muy rápido para los dedos, más lento para los pies.

En el hospital de Chamonix, recibimos cerca de 80 casos al año. 75% de estos casos son congelaciones superficiales. Para las congelaciones profundas, la meta del tratamiento es prevenir la amputación (8% de los casos) y también las consecuencias vasculares, nerviosas y troficas. En nuestra serie, las congelaciones de los pies representan 57% de los casos (especialmente el dedo gordo) y 46% de pacientes tienen congelaciones de las manos (con respecto habitual del pulgar). Finalmente, la congelación de la cara no es rara (17%), especialmente la de la nariz y de las orejas

FISIOPATOLOGÍA

Fase primaria : efectos del enfriamiento y del hielo

Cuando se expone al frío, el organismo responde por una vasoconstricción periférica. Esta vasoconstricción causa una disminución del gradiente capillar de perfusión y del desarrollo de diversos fenómenos al nivel de las extremidades : hiperviscosita, hipoxia y acidosis.

El hielo afecta el espacio extracelular en primer lugar. En esta área, el crecimiento de los cristales del hielo causa un aumento del osmolaritad, y entonces una deshidratación intracelular por la difusión pasiva del agua a través de la membrana. La causa de la muerte celular depende de la rapidez del desarrollo de las lesiones. A menudo debido a la agresión mecánica de cristales extracelulares, puede ser causado por los últimos efectos del mecanismo de la deshidratación.

Segunda fase : recalentamiento y necrosis progresiva

Durante el recalentamiento, la vasoconstricción arteriolar es substituida por un hiperhemia reactional que facilite el movimiento de líquidos al interstitium, y causa un aumento de la viscosidad del sangre seguida por un retraso del flujo microcirculatorio. La desquamación de las células del endotélio y la alteración de la membrana básica provoca una activación y una adherencia de los leucocitos. La activación de la cascada del ácido araquidonico en las plaquetas causa el despredimiento de tromboxanó A2. Esta lesión de reperfusión termina en una interrupción total de la microcirculación dentro de algunas horas.

Última fase : lesiones establecidas

Ésta es la fase más rica en demostraciones clínicas debidas a la necrosis vascular progresiva (edema, ampollas, necrosis), él comienza 48 horas después del recalentamiento. Las lesiones son entonces irreversibles y si el tratamiento se comienza solamente en esta etapa, los resultados son decepcionantes.

PRONÓSTICO

Es difícil de establecer clínicamente el pronóstico temprano. Tres o cuatro días son generalmente necesarios para saber si la congelación será superficial o profunda y, en este caso, será necesario de esperar hasta la aparición de la línea de demarcación, más que 30 días después, para localizar el nivel de la amputación. Esta espera del veredicto es intolerable para el paciente; afortunadamente la gammagrafía ósea con Technecium 99 permite acortar este plazo. La examinación no se debe hacer demasiado temprano porque puede tranquilizar erróneamente si las lesiones de necrosis progresiva no tienen tiempo para aparecer. En toda nuestra serie de 80 casos donde la gammagrafía mostró una fijación normal del Technecium en la última fase (ósea), no había amputation. En el contrario, si la última fase mostró un hypofijación clara, el paciente tuvo que ser un amputado.

TERAPÉUTICAS

El tratamiento se basa en la patofisiología: es necesario recalentar, luchar contra los espasmos vasculares, la hiperviscositad, la trombosis y prevenir la inflamación y la infección.

El tratamiento más eficaz es el recalentamiento inmediato en agua caliente (38°). Este tratamiento se puede hacer en el refugio de montaña. Después de este, es muy importante de no helarse de nuevo. El edema que aparece evita generalmente que el paciente ponga sus zapatos de nuevo.

Para las congelaciones del primero y superficial segundo grado, asociamos la aspirina (250 mg/día) ; el buflomedil (Fonzylane®, LAFON), de el cual la dosificación aumenta según la severidad (hasta 800 mg/día) ; y una droga antiinflamatoria no esteroide.

Para los casos más severos, utilizamos el iloprost (Ilomédine® SCHERING) (hasta 50 µg/día) para 5 a 7 días y a veces rTPA (30 a 50 mg) en el momento de la admisión. La anticoagulación es mantenida por una heparina de bajo peso molecular. La aspirina es siempre obligatoria. Una buena volemia es esencial, así como el respecto de las reglas de asepsia. Las extremidades heladas deben ser mantenidas en una posición sobrealzada mientras persiste el edema (una semana). Los baños antisépticos de remolino son repetidos dos veces un día ; limpian las heridas, matan las bacterias y promueven el desbridamiento suave. Tan pronto como haya desaparecido el edema, el paciente debe hacer activamente ejercicios en el baño para prevenir las retracciones tendinosas. Las ampollas se respetan, excepto si son constrictivas o infectadas; en este caso, se prescriben los antibióticos.

La gammagrafía ósea se hace sobre las primeras 48 horas, él se puede relanzar una semana más adelante para estimar la eficacia del tratamiento.

La cirugía se comienza al fin de la primera semana, con la excisión de las ampollas y la ablación de la necrosis superficial. Un buen estado nutritivo y psicologico debe ser mantenido.

Las amputaciones son retrasadas lo más largo posible, para dar un plazo a la necrosis seca para aparecer, y para respetar la delimitación natural.

SECUELAS

Los problemas de sensibilidad (dolor, hipo o hiperestesia), el hiperhidrosis, la anquilosa del dedo en flexión, los trastornos tróficos de la piel y del integumento se observan regularmente ; pueden persistir durante mucho tiempo. A largo plazo (varios años), la osteoporosis y la artrosis temprana aparecen, causada por lesiones del cartílago. En pacientes amputados, la cirugía plástica permite a menudo una buena recuperación funcional.

CONCLUSIÓN

La prevención sigue siendo esencial. El recalentamiento por el agua caliente es una emergencia terapéutica. Hay luego la intervención de los inhibidores de la cascada del ácido araquidonico, de los vasodilatadores de la microcirculación y de las drogas antitromboticas. La curacion es siempre lenta, las amputatciones son raras, pero las secuelas funcionales y troficás puedan invalidar

(c) DMTM CHAMONIX 1998

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