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Attenzione! Le nuove versioni francesi, spagnole ed inglesi sono più dettagliate, la traduzione italiana saranno disponibili presto.
Dipartimento di
Medicina
e Traumatologia di Montagna
dell' Ospedale di Chamonix.
Ricerca, Valutazione, Prevenzione e Informazione in Medicina e Traumatologia di Montagna.
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Attenzione! Le nuove versioni francesi, spagnole ed inglesi sono più dettagliate, la traduzione italiana saranno disponibili presto.
Chi siamo ?
Il DMTM è associazione senza scopo di lucro. E' formata da un gruppo di medici di diverse specializzazioni il cui interesse comune è la ricerca, la valutazione, la prevenzione e l'informazione in medicina e traumatologia di montagna. Vi aderiscono in particolare tutti i medici del soccorso alpino di Chamonix ed i diversi attori dell' urgenza chirurgica dell' Ospedale.
Le nostre risorse provengono dalle sottoscrizioni, dalle erogazioni liberali e dal finanziamento di alcuni protocolli di ricerca da parte delle industrie farmaceutiche.
L'Associazione ha sede presso l'Ospedale di Chamonix, ai piedi del Monte Bianco, nel cuore delle Alpi francesi (e italiani !).Indirizzo postale : 509 route des Pèlerins, BP 30, Les Bossons, 74400 CHAMONIX France.
Telefono +33 4 50 53 84 00 / Fax +33 4 50 53 84 74
E-Mail : contact@ifremmont.com
Epidemiologia, attegiamenti terapeutici usuali.
L'Ospedale di Chamonix, ricostruito in 1994, ha per vocazione l'accoglimento e la cura delle patologie traumatiche e medicali di montagna ed è specializzato in chirurgia ossea. L'ubicazione privilegiata consente inoltre di sostenere numerosi protocolli di studio e di ricerca.
Gli incidenti di alta montagnaAnnualmente, sul massiccio del Monte Bianco, il Plotone di Gendarmeria di Alta Montagna effettua più di 600 interventi di soccorso e di questi più del 60% sono medicalizzati. La buona trasmissionne della chiamata di soccorso, grazie ad una efficace rete radio, la relativa compattezza del Massiccio e l'ubicazione privilegiata dell'Ospedale di Chamonix permettono di effettuare la quasi totalità degli interventi in meno di un'ora. L'evacuazione a mezzo elicottero è di regola (95%) e l'impiego del verricello permette i soccorsi nei luoghi più pericolosi.
Per essere operativi sul campo, i medici devono essere competenti in traumatologia e medicina d'urgenza, ma anche buoni alpinisti ed essere sufficientemente motivati per accettare di intervenire in fondo ai crepacci o sotto la diretta minaccia della caduta di pietre. Il loro materiale medico è classico; compatto, leggero e robusto, è alloggiato in uno zaino separabile in due parti, di cui una unità tecnica (per la piccozza, i ramponi, il casco,…) e una unità medica, divisa a sua volta un quattro astucci per i medicinali, la respirazione, la circolazione e le bende.
La popolazione dei soccorsi è formata per lo più da persone giovani, maschi e sovente stranieri. L'attività di soccorso è ugualmente ripartita tra la stagione invernale ed estiva e concerne in parti uguali lo sci e l'alpinismo. Il 25% degli interventi viene effettuato a più di 3500 m di quota. La patologia principale è la lesione traumatica degli arti inferiori (35%), di una morbosità moderata. Immobilizzazione, sedazione e analgesia sono le basi della terapia. Più preoccupanti sono le ferite craniali (22%), le lesioni rachidee (10%), le cardiopatie ischemiche e il male acuto di montagna. L'ipotermia è normalmente la conseguenza di lesioni associate. Il 15% dei pazienti versano in uno stato grave e il 7% risultano morti. I dati a lungo termine mostrano un tasso di recupero dell'83% dei feriti grav i. Per questi pazienti, la prognosi è stata più favorevole quando il tempo di ricovero è stato più corto.
La medicalizzazione, nelle condizioni ostili dell'alta montagna, deve essere ridotta all'essenziale. L'esperienza del medico è fondamentale, poichè deve trovare il miglior compromesso tra le cure primarie e i tempi di evacuazione, al fine di sottrarre la vittima all'aggressione del freddo, dell'ipossia e dei pericoli oggettivi. L'accesso venoso di sicurezza, importante, non deve ritardare, e il catetere è il più spesso otturato da un tappo, poichè il mantenimento di una trasfusione è aleatorio. Certo, se la temperatura è clemente o se il trasporto non è immediato, tutti i gesti usuali della rianimazione sono possibili sul campo. Il verricellamento a 50° di inclinazione della barella pone qualche problema ai pazienti non stabilizzati, ed è allora necessario verricellare in piano e posare l'elicottero nel punto possibile più vicino per imbarcare la vittima. Infine, tenuto conto dell'esiguità dell'abitacolo dell'Alouette III, il medico è generalmente seduto sopra al paziente durante il trasporto; i pazienti devono dunque essere condizionati prima dell'imbarco e il tempo di volo deve essere ridotto al minimo. In somma, la vicinanza di tutti gli attori del soccorso alpino, elicottero, soccorritori, medici e ospedale di prima accettazione, permette di ottenere una presa in carico di qualità delle vittime del massiccio del Monte Bianco.
L'ipotermia è definita dalla caduta della temperatura basale al di sotto dei 35°C. Alla luce di una serie di 89 casi in 6 anni, abbiamo constatato che, in alta montagna, l'ipotermia è piu sovente un fenomeno sopraggiunto ad una lesione traumatica (78% dei casi), in particolare craniale, rachidea o addominale. Qualsiasi paziente ipotermico in arrivo al reparto urgenze è dunque sospetto di avere un traumatismo interno, fino a prova contraria. Reciprocamente, sul campo, in quota, qualsiasi ferito grave deve essere considerato come potenzialmente ipotermico; la diagnosi si basa allora sulla clinica e sulla temperatura epi-timpaniaca. La mortalità riscontrata nella serie è del 22%, ma una lesione traumatica grave è allora associata al 98% dei casi. Il delicato trattamento della lesione iniziale (in particolare il "riempimento" ovvero la correzione del'ipovolemia fa tutta la prognosi). In caso di ipotermia pura, il pericolo viene da turbe al ritmo cardiaco e tutto deve dunque essere messo in opera per evitare la loro apparizione: movimenti dolci, trasporto breve, eventuale sedazione, mantenimento di una corretta volemia. La rianimazione dell'ipotermico a cuore battente deve essere la più progressiva possibile e la cosa migliore consiste nel lasciare che il paziente si riscaldi da solo, cosa che normalmente avviene al ritmo di 1°C all'ora, salvo in caso di lesioni associate. Una volta stimate la probabilità di sopravvivenza sull'anamnesi, la clinica ed il dosaggio della calemia, la rianimazione dell'ipotermico in arresto cardiaco richiede le tecniche di riscaldamento interno, associate alle tecniche classiche di rianimazzione. La miglior tecnica è la circolazione extra-corporea, ma questa si rivela inutilizzabile quando vi siano lesioni associate e sovente resta all'appannaggio dei grandi centri, lontani dal luogo dell'incidente. In mancanza, sono efficaci i lavaggi interni, in particolare nella cavità peritoneale e pleurale.
Classicamente i congelamenti sono classificati in tre gradi che possono evolvere in funzione dell'efficacia del trattamento (eritema per il 1°, flittene per il 2°, necrosi per il 3°). Nei congelamenti di primo grado, il quadro clinico associa un pallore seguito da un eritema a seguito del riscaldamento, ed anche una cianosi transitoria, una sensibilità affievolita ed una guarigione in qualche giorno (i disturbi sensoriali possono persistere più a lungo). Il secondo grado superficiale è contraddistinto dall'apparizione di flittene chiare, mentre il seguito resta come sopra. I congelamenti profondi, origine di conseguenze più o meno invalidanti (unghie deformate, artrosi, e anche necrosi delle estremità) sono caratterizzati da anestesia completa, flittene siero-ematiche (la prognosi è allora tanto più favorevole quanto più sono voluminose e rapidamente createsi) e, a monte, da un importante edema. La differenza tra il 2° profondo ed il 3° si fa sul progredire, essendo il 3° definito dalla necrosi, vale a dire dall'amputazione. Parecchi fattori favoriscono l'apparizione di congelamenti: la temperatura esterna, il vento, l'umidità, lo stato di idratazione, la poliglobulia di altitudine e… la qualità dell'equipaggiamento. Infine non tutte le persone sono uguali in relazione al congelamento, essendo il fattore di rischio più classico la sindrome di Raynaud e in misura minore il tabagismo. La diagnosi è evidente, è generalmente il paziente che la fa, molto rapidamente per le dita delle mani, più tardivamente per quelle dei piedi. La prognosi è clinica e sostenuta dalla scintigrafia ossea. La messa in opera rapida, nelle prime ore, di un trattamento efficace, fa la completa differenza. Quest'ultimo si basa sulla fisiologia: risposta vasocostrittrice e trombotica al freddo e al gelo dei tessuti. Il più semplice ed il più efficace è il riscaldamento precoce in acqua a 37°C, addizionata ad un blando antisettico: questo riscaldamento può, da solo, impedire il formasi della necrosi. Se il riscaldamento è doloroso, i congelamenti sono guaribili. Per i congelamenti profondi è poi il tempo delle medicine: vasodilatatori classici, aspirina, anti-infiammatori e eparina. Per i casi più gravi, viene utilizzata la prostaciclina (vasodilatatore, e nello stesso tempo anti aggregante per le piastrine ed i leucociti) e talvolta un trombolitico. Una buona volemia è essenziale, cosi come il rispetto delle regole dell'asepsi. Dopo la prima settimana interviene la chirurgia, con escissione delle flittene e delle necrosi superficiali. Il momento delle amputazioni è più tardivo, al fine di rispettare al meglio la delimitazione naturale che offre l'organismo. Fortunatamente, queste sono rare: meno dell'8% dei 100 casi annuali che abbiamo trattatato all'ospedale di Chamonix. Insomma, il miglior trattamento rimane la prevenzione, che passa attraverso la qualità dell'equipaggiamento (scarponi in plastica, 2 paia di guanti,…) ed il rispetto delle regole di sicurezza, in particolare della meteo. E' a questo prezzo che l'alpinismo, arte di vivere più che sport, rimane un piacere, considerando che non c'è più molto da provare e che anche le più grandi imprese non varranno mai la perdita di qualche falange.
Le fulminazioniSebbene onnipresente nell'immaginario dell'alpinista, il fulmine colpisce raramente, poichè il numero delle sue vittime non supera 1 o 2 casi all'anno nella parte francese del massiccio del Monte Bianco (su una serie di 5000 pazienti). Sui sopravvissuti (70%), si riscontrano tutti gli stadi di gravità, dalla semplice ustione superficiale al coma grave con ipotermia, stato di choc e politraumatismi ben difficili da suddividere. Il "sovra-incidente" (panica e dimenticanza delle regole di sicurezza, caduta a seguito dell'impatto…) non è raro. Per la vittima, l'amnesia dell'incidente è di regola. Alla rianimazione immediata si deve associare il riequilibrio idro-elettrolitico con la prevenzione dell' insufficienza renale, gli antalgici ed una eventuale sedazione, una sorveglianza cardiologica e neurologica attenta. Le cure chirurgiche sono quelle delle ustioni elettriche. Per la nostra esperienza, l'evoluzione è buona per i pazienti che sopravvivono al primo momento; ad eccezione di eventuali conseguenze neurologiche, oculari (cataratta), o uditive, la prognosi dipende soprattutto dalle lesioni associate.
La patologia medica
L'insufficienza coronarica si encontra spesso in uomini ancora giovanni, che sono sportivi ma sottoposti di colpo ad un sforzo dopo essere saliti in quota grazie alla funivia. Ricoveriamo così ogni anno circa 5 alpinisti o sciatori con infarti dovuti all'altitudine.Il sintomi del cattivo adattamento all'altitudine si scatenano normalmente dopo un periodo di 4 o 6 ore al di sopra di 3500 m. Sovente limitati a mal di testa, affanno o a nausee, il quadro clinico è spesso molto più grave. Questa patologia è sconosciuta agli alpinisti che credono sia tipica delle spedizioni in alta quota.
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Ricerche e realizzazioni in corso
Trattamento dei congelamenti
Trattamento dei congelamentiE' difficile estrapolare all'uomo i modelli sperimentali sugli animali. La maggior parte dei protocolli di trattamento dei congelamenti, basati sulla fisiopatologia supposta di queste lesione, resta empirica.
I trattamenti classici associano riscaldamento e vasodilatatori e talvolta anticoagulanti e antiinfiammatori. Molti prodotti sono presenti sul mercato e le scuole terapeutiche sono diverse e assicurano successi variabili e difficilmente valutabili. L'accettazione di numerosi pazienti sofferenti di queste lesioni ci permette di studiare in maniera statistica queste differenti vie terapeutiche. Col parene favorevole del Comitato di Etica, abbiamo incominciato una valutazione di tre protocolli che associano in maniera diversa l'aspirina, vasodilatatori e trombolitici. Questo studio previsto su tre anni, ha avuto inizio nel giugno 1997.
Lo zaino medico
Questo sacco di soccorso polivalente deve rispondere a più principi: essere molto robusto per sopportare le sollecitazioni ambientali e il verricellamento; essere confortevole per poter essere portato a lungo; permettere al medico di alloggiarvi l'attrezzatura da montagna (casco, ramponi, picozza, materiale di sopravvivenza); non essere troppo ingombrante ma avere una capacità sufficiente per contenere l'equipaggiamento medico (4 astucci: ventilazione, circolazione, medicinali, bende) e permettere un agevole accesso a detto equipaggiamento; infine deve poter essere sospeso in parete.
Fino ad ora, nessuno dei sacchi presenti sul mercato corrispondeva a questi criteri cosicchè abbiamo sviluppato un modello in collaborazione con la ditta Lafuma.
La partecipazione a Everest Comex 1997
Il DMTM ha partecipato ad una eccezionale operazione: l'esperienza europea Everest Comex 1997, il cui fine era di studiare l'adattamento dell'uomo all'alta quota. Sono stati realizzati 18 protocolli sperimentali sulle differenti funzioni dell'organismo, durante un'ascensione simulata dell'Everest (8848m) in un cassone ipobarico, a Marsiglia nell'aprile 1997. I risultati saranno comunicati al prossimo congresso dell'ISMM http://www.m.chiba-u.ac.jp/class/respir/ismm98.htm.
Tutti i suggerimenti sono graditi ! contact@ifremmont.com
Ultima revisione il 14/08/1998.
