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Vorsicht! Die neuen französischen, spanischen und englischen Versionen sind ausführlicher, die deutsche Übersetzung sind vorhanden bald.
Gesellschaft für Berg-Medizin und Berg-Traumatologie des Krankenhauses Chamonix (DMTM)
Forschung, Bewertung, Prävention und Information medizinischer und traumatologischer Probleme in den Bergen
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Vorsicht! Die neuen französischen, spanischen und englischen Versionen sind ausführlicher, die deutsche Übersetzung sind vorhanden bald.
Wer sind wir ?
Die Gesellschaft für Berg-Medizin und Berg-Traumatologie des Krankenhauses Chamonix (DMTM) ist eine Gesellschaft ohne gewerblichem Zweck. Sie besteht aus Ärzten verschiedener Fachrichtungen deren gemeinsames Interesse die Forschung, die Bewertung, die Prävention und die Information bergspezifischer medizinischer und traumatologischer Fragestellungen ist. Vereinigt sind dort insbesondere Ärzte der Bergrettung Chamonix sowie die verschiedenen Intervenierenden bei chirurgischen Notfällen.
Finanziert wird die Gesellschaft über Mitgliedsbeiträge, Spenden und Zuschüssen von der pharmazeutischen Industrie zu verschiedenen Forschungsprojekten.
Der Sitz der Gesellschaft ist im Krankenhaus Chamonix, am Fuße des Mont-Blanc im Herz der französischen Alpen.Postadresse : 509 route des Pèlerins, BP 30, Les Bossons, 74400 CHAMONIX France.
Telephon +33 4 50 53 84 00 / Fax +33 4 50 53 84 74
E-Mail : contact@ifremmont.com
Epidemiologie und therapeutisches Vorgehen
Das Krankenhaus Chamonix, im Jahre 1994 neu eröffnet, hat zur Aufgabe medizinische und traumatologische Patienten aufzunehmen und zu behandeln. Die Chirurgie und Traumatologie ist spezialisiert auf die Behandlung des Bewegungsapparates.
Unfälle des Hochgebirges
Im Mont-Blanc Massiv werden jährlich mehr als 600 Bergungen von der Bergwacht durchgeführt, wovon mehr als 60% medikalisiert sind. Die gute Weiterleitung des erste Hilfe Rufes dank eines leistungsfähigen Funknetzes, die relative Kompaktheit des Mont-Blanc Massifs und die vorteilhafte Lage des Krankenhauses Chamonix am Fusse des Mont-Blanc erlauben die Rettung in fast allen Fällen in weniger als einer Stunde. In der Regel ist es eine Helicopterbergung (95%) unter Zuhilfenahme der Seilwinde (25% der Fälle) für Bergungen in exponiertem Gelände.
Um im Gelände einsatzbereit zu sein, müssen die Ärzte zusätzlich zur Kompetenz in der Notfallmedizin und Traumatologie gute Alpinisten sein, die motiviert sind eine Rettung in der Tiefe einer Gletscherspalte durchzuführen oder tolerieren auch bei Steinschlaggefahr in einer Felswand oder Eisrinne zu intervenieren. Ihre medizinische Ausrüstung entspricht dem Standard; sie ist kompakt, leicht und robust, verstaut in einem teilbaren Rucksack mit einer alpin-technischen Einheit (Pickel, Steigeisen, Helm ... ) und einer aus vier Tielen bestehenden medizinischen Einheit (Medikamente, Luftwege, Kreislauf, Verbandmaterial)
Die geborgene Bevölkerung ist jung, überwiegend männlich und häufig fremder Nationalität. Die Bergrettungen sind gleichmäßig verteilt zwischen der Winter- und Sommersaison und betreffen zu gleichen Teilen das Skifahren und Bergsteigen. 25% der Rettungen werden über 3500 Meter Meereshöhe durchgeführt. Das häufigste Verletzungsmuster ist das Trauma der unteren Extremität (35%) mit geringer Morbidität. Ruhigstellung, Sedierung und Schmerztherapie sind die Basistherapie. Schwerwiegender sind die Schädel-Hirn Traumen (22%), die Verletzungen der Wirbelsäule (10%), die Pathologien der Herzkranzgefäße mit daraus folgenden Ischämien und die akute Höhenkrankheit. Die Hypothermie ist üblicherweise die Konsequenz anderer Verletzungen. 15% dieser Patienten sind in einem ernsten Zustand und 7% werden tot geborgen. Die Langzeitresultate bei den Schwerverletzten zeigen eine Erfolgsquote von 83%. Die Prognose ist bei diesen Patienten umso günstiger je kürzer der Zeitraum bis zur Bergung ist.
Die medizinische Versorgung unter den unwirtlichen Bedingungen des Hochgebirges muß auf das wesentliche reduziert werden. Die Erfahrung des Arztes ist von größter Bedeutung, denn er muß den besten Kompromiß finden zwischen Erstversorgung am Unfallort und schnellstmöglicher Bergung aus einem Milieu der Kälte mit möglichem Sauerstoffmangel und anderen objektiven Gefahren (Eissturz, Lawinengefahr, Steinschlag ... ). Zur Sicherheit ist ein peripher venöser Zugang zu legen ; der Kathether wird in der Regel mit einem Schnellverschluß verschlossen denn das aufrechterhalten eines intakten perifer venösen Zuganges ist Zufall. Selbstverständlich sind bei adequater Temperatur oder verzögerter Rettung alle auch sonst üblichen Maßnahmen der Reanimation möglich. Die Seilwindenbergung einer 50 Grad geneigten Bahre (aus technischen Gründen) bringt Probleme bei kreislaufinstabilen Patienten. In diesem Fall wird bis in eine geeignete Umgebung horizontal evakuiert und dort der Verletzte in den Hubschrauber verladen. Schließlich kniet der Arzt während des Transportes aufgrund der Winzigkeit der Kabine des Helicopters ( Alouette III ) über dem Patienten. Jeder Verletzte muß daher vor dem Abflug transportfähig gemacht und die Flugzeit auf ein Minimum reduziert werden. Die Nähe aller an der Bergrettung beteiligten Akteure, dem Hubschrauber, der Bergwacht, des Arztes und des erstversorgenden Krankenhauses erlauben eine qualitativ hochwertige Versorgung der Verletzten des Mont-Blanc Massifs.
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Die Hypothermie ist definiert durch einen Abfall der Körperkerntemperatur unter 35 Grad Celsius. Infolge einer Serie von 89 Fällen über 6 Jahre stellten wir fest, daß im Hochgebirge die Hypothermie in den meisten Fällen infolge eines Traumas (78% der Fälle) zu beobachten ist, insbesondere von Schädel-Hirn Traumen, Wirbelsäulen- oder Abdomenverletzungen. Bei jedem in der Notaufnahme eingelieferten hypothermen Patienten ist daher eine innere Verletzung bis zum Beweis des Gegenteils zu vermuten. Reziproker Weise ist jeder Schwerverletzte im Hochgebirge als potentieller Hypothermer zu behandeln; die Diagnose beruht auf den klinischen Zeichen sowie der im Ohr gemessenen Körpertemperatur. Die Sterblichkeit in der Serie beträgt 22%, wobei allerdings in 98% der Fälle eine schwere Begleitverletzung existierte. Die schwierige Behandlung der ursächlichen Verletzung (insbesondere die Rehydratation) entscheidet über die Prognose. Im Falle der isolierten Hypothermie besteht die Gefahr von Herzrythmusstörungen ; es müssen also alle Vorkehrungen getroffen werden um diese zu vermeiden : sanfte Mobilisierung, kurzer Transport, eventuelle Sedierung, aufrechterhalten eines korrekten Volumens. Die Reanimation eines hypothermen Patienten mit schlagendem Herz muß so regelmäßig wie möglich erfolgen. Das Günstigste ist, wenn sich der Patient von selbst erwärmt. Ohne Begleitverletzung geschieht dies in der Regel mit einer Geschwindigkeit von 1 Grad pro Stunde. Die Reanimation des Hypothermen mit Herzstillstand beruht nach Abschätzen der Überlebenschancen anhand der Anamnese, der Klinik und der Dosierung des Blutkaliums, auf Techniken der inneren Erwärmung kombiniert mit der klassischen Reanimation. Die beste Technik ist die extrakorporelle Zirkulation ; sie ist aber bei Begleitverletzungen nicht durchführbar und bleibt meist den großen, weit vom Unfallort entfernten Zentren vorbehalten. Beseht die Möglichkeit der extrakorporellen Zirkulation nicht, sind Spülungen der Körperhöhlen, insbesondere der Peritoneal- und der Bauchhöhle von Nutzen.
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Die Erfrierungen werden üblicherweise eingeteilt in drei Grade, die sich in Abhängig von der Behandlung entwickeln (Erythem für den 1 Grad, Blasenbildung für den 2 Grad, Nekrose für den 3 Grad). Bei den Erfrierungen ersten Grades sind die klinischen Zeichen zunächst Blässe, gefolgt von einem Erythem während des Aufwärmens, einer vorübergehenden Zyanose, einer abgestumpften Sensibilität, und einer Heilung nach wenigen Tagen (die Sensibilitätsstörungen bleiben möglicherweise etwas länger bestehen). Die oberflächlichen Erfrierungen zweiten Grades sind zusätzlich gekennzeichnet durch seröse Blasenbildung ; Die Prognose bleibt die gleiche. Die tiefen Erfrierungen zweiten und dritten Grades, Quelle von mehr oder weniger invalidisierenden Schäden (verformte Nägel, Arthrose der Finger- und Zehengelenke, bis hin zur Nekrose der Extremität), sind charakterisiert durch eine komplette Anästhesie, sero-hämatöse Blasenbildung (die Prognose ist umso günstiger je größer diese sind und je schneller sie sich bilden), und einem proximal der Läsion lokalisiertem ausgedehntem Ödem. Die Differenzierung zwischen tiefen Erfrierungen zweiten Grades und denen des dritten Grades zeigt der langfristigeVerlauf. Der dritte Grad ist definiert durch den Gewebstot welcher zur Amputation führt. Mehrere Faktoren begünstigen das Auftreten von Erfrierungen : die Außentemperatur, der Wind, die Nässe, der Zustand der Hydratation, die höhenbedingte Polyglobulie .... und die Qualität der Ausrüstung. Zudem sind nicht alle Menschen gleich anfällig für Erfrierungen ; der klassischste Risikofaktor ist das Raynaud Syndrom und von geringerem Ausmaß der Nikotingenuß. Die Diagnose ist evident und wird üblicherweise vom Patienten selbst gestellt, für die Finger früher als für die Zehen. Die Prognose basiert auf klinischen Zeichen und wird durch eine Knochenszintigraphie gestützt. Eine frühe effiziente Therapie (in den ersten Stunden nach Läsion) bringt einen entscheidenden Unterschied für die Prognose. Sie stützt sich auf die Pathophysiologie : Vasokonstiktion und Thrombenbildung bei Kälteeinwirkung mit Erfrierung des Gewebes. Das einfachste und sinnvollste ist ist das schnelle Wiedererwärmen in einem 37 Grad warmen , antiseptischem Wasserbad ; dieses Wiedererwärmen alleine kann eventuell eine Nekrosebildung verhindern. Im Falle eines schmerzhaften Wiedererwärmens sind die Prognose der „Erfrierung" günstig und in der Regel heilbar. Bei den tiefen Erfrierungen folgt die medikamentöse Therapie : Vasodilatatoren, Acetylsalicilsäure, Entzündungshemmer und Heparin. Für die schlimmsten Fälle verwenden wir das Prostacycline (gleichzeitig Vasodilatator, Thrombozyten- und Leukozyten-Aggregationshemmer) und manchmal ein Thrombolytikum. Ausreichendes Blutvolumen ist von großer Bedeutung, wie auch eine feinsäuberliche Asepsie. Der Chirurg interveniert nach der ersten Woche mit einem öffnen der Blasen und abtragen der oberflächlich nekrotischen Gewebeanteile. Die Amputationen erfolgen wesentlich später um die, vom Organismus angebotene, natürliche Demarkationsgrenze zu respektieren. Glücklicherweise sind diese selten : weniger als 8% der 100 jährlichen, im Krankenhaus Chamonix zu behandelnden Fälle. Dennoch, die beste Therapie ist und bleibt die Prävention, die eine qualitativ gute Ausrüstung (Plastikschalen-Schuhe, zwei Paar Handschuhe ... ) und die Beachtung der Sicherheitshinweise, insbesondere des Wetterberichtes. All diese Empfehlungen dienen dazu den Alpinismus, vielmehr Lebenskunst als Sport, zu genießen und einem Abenteuer nicht den Verlußt einiger Finger- oder Zehenglieder folgen zu lassen.
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Obwohl allgegenwärtig in den Vorstellungen der Alpinisten ist der Blitzschlag selten. Die Zahl der Opfer übersteigt nicht 1 bis 2 pro Jahr in dem französichen Teil des Mont-Blanc Massifs (bei einem Beobachtungszeitraum von 10 Jahren mit ca. 5000 Bergverletzten). Bei den Überlebenden (70%) sind verschiedene Verletzungsgrade anzutreffen von der einfachen oberflächlichen Verbrennung bis zum schweren Koma mit Hypothermie, Schock und Polytrauma. In letztem Fall ist es schwierig zu differenzieren welche Pathologie welche Auswirkungen zeigt. Der Folgeunfall (Panik und vergessen/außer Acht lassen der Sicherheitsregeln, Sturz infolge des Blitz-Einschlags ... ) ist nicht selten. Für das Opfer ist die Amnesie des Unfallherganges die Regel. Die sofortige Wiederbelebung beinhaltet die Wiederherstellung des normalen Wasser- Elektrolythaushaltes mit Prävention der Niereninsuffizienz, die Schmerztherapie, eine eventuelle Sedierung, sowie eine cardiologisch und neurologisch aufmerksame Überwachung. Die chirurgische Versorgung ist diejenige der elektrischen Verbrennungen. Nach unseren Erfahrungen ist die Entwicklung bei den initial Überlebenden günstig ; mit Ausnahme von möglichen neurologischen, visuellen (Katarakt) und akustischen Schäden ist die Prognose im wesentlichen von den Begleitverletungen abhängig.
Die Herzinsuffizienz ist häufig bei noch jungen Männern während sportlicher Betätigung anzutreffen. Diese wird oft erheblich unterschätzt aufgrund der leichten Zugänglichkeit der Höhe durch die Seilbahnen. Es werden jedes Jahr cirka fünf Alpinisten oder Skifahrer mit höhenbedingtem Herzinfarkt eingliefert.
Dis Symtome der mangelnden Höhenadaptation zeigen sich üblicherweise nach einem Zeitintervall von 4 bis 6 Stunden in einer Höhe über 3500 Meter. Häufig sind sie beschränkt auf Kopfweh, Atemlosigkeit oder Übelkeit ; manchmal sind die klinischen Zeichen aber auch wesentlich schwerwiegender mit beispielsweise komatösen Patienten mit respiratorischer Insuffizienz. Dieses Krankheitsbild wird von den Alpinisten, die glauben es träte nur bei Expeditionen in sehr große Höhen auf, oft nicht erkannt.
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Behandlung von ErfrierungenBeteiligung an dem Projekt „Everest COMEX 1997"
Behandlung von Erfrierungen
Es ist schwierig Tierversuche auf den Menschen zu Übertragen. Die meisten Behandlungsprotokolle der Erfrierungen, basierend auf der zugrundeliegenden Pathophysiologie dieser Läsion, bleiben empirisch. Die Standardtherapie kombiniert Wiedererwärmung, Vasodilatatoren, teilweise ergänzt durch Gerinnungs- und Entzündungshemmer. Vielerlei, in Studien noch nicht objektivierte, Therapeutika sind auf dem Markt bei diversen Behandlungsmethoden mit unterschiedlichen Erfolgschancen,
Unsere große, an Erfrierungen leidende Patientenanzahl erlaubt uns verschiedene Behandlungsschemata statistisch auszuwerten. Nach der Zustimmung der Ethikkomission haben wir im Juni 1997 eine Dreijahresstudie begonnen. Die Bewertung dreier Behandlungs-Protokolle ist das Ziel. Aspirin, Entzündungshemmer und Thrombolyse-Therapeutika werden auf verschiedene Weise kombiniert.
Dieser, für jedes Gelände konzipierte, Erste-Hilfe Rucksack muß mehreren Ansprüchen gerecht werden. Dies sind :
Große Festigkeit um den äußeren einwirkenden Kräften standzuhalten ; Tragekomfort ; Platz für persöhnliche Bergausrüstung (Helm, Steigeisen, Pickel) ; adequate Größe bei ausreichendem Volumen für die medizinische Ausrüstung (4 Taschen : Atemwege, Kreislauf, Verbandmaterial und Medikamente) bei gleichzeitig leichter Zugänglichkeit ; Möglichkeit des Aufhängens in einer Kletterwand.
Bis zum heutigen Tag wurde keiner der auf dem Markt erhältlichen Erste-Hilfe Rucksäcke diesen Kriterien gerecht. Daher haben wir in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft LAFUMA einen entwickelt.
Beteiligung an dem Projekt „Everest COMEX 1997"
Die Gesellschaft für Bergmedizin und Traumatologie DMTM hat dieses außergewöhnliche Projekt mitgestaltet : Europäischen Versuche „Everest COMEX 1997" mit dem Ziel das menschliche Verhalten in sehr großer Höhe zu studieren. Realisiert wurden 18 Versuchsreihen über die verschiedensten körperlichen Funktionen während eines Aufstiegs auf den Mount Everest (8848m), simuliert im April 1997 in einem hyperbaren Caisson in Marseille. Die Ergebnisse weden auf dem nächsten Kongress der internationalen Gesellschaft für Bergmedizin veröffentlicht http://www.m.chiba-u.ac.jp/class/respir/ismm98.htm..
Alle Komentare sind gerne willkommen : contact@ifremmont.com
Letzte Überarbeitung am 14 08 1998
